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Antrag auf Einrichtung einer rechtlichen Betreuung

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Hier sollte entschieden werden, ob die betroffene Person auch zugleich der/die AntragstellerIn ist. Ein Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung kann nur durch die betroffene Person selbst gestellt werden. Wenn eine dritte Person eine rechtliche Betreuung "beantragen" möchte, erfolgt dies durch eine Anregung beim Amtsgericht. Stellt die betroffene Person selbst einen solchen Antrag, dann muss keine Anregung gestellt werden.

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Die Vorlage ändern

Amtsgericht ________

- Betreuungsabteilung -

________

________, den ________



Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung

Angaben zur Person des Antragstellers (betroffene Person):

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Reisepass-Nr: ________
Derzeitiger Aufenthaltsort: ________


Angaben zu bestehenden Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen, Patientenverfügungen, Bankvollmachten, sonstigen Vollmachten:

________

Für die folgenden Aufgabenkreise benötigt der Betroffene die Hilfe eines rechtlichen Betreuers, weil er ganz oder teilweise nicht in der Lage ist, diese Aufgaben eigenständig zu erledigen:

- Gesundheitsfürsorge

- Bestimmung des Aufenthalts

- Vermögensangelegenheiten

- Vertretung bei Ämtern und Behörden

- Rentenangelegenheiten

- Sozialleistungsangelegenheiten

- Wohnungsangelegenheiten

- Entgegennahme und Anhalten der Post / Fernmeldeangelegenheitenstrafrechtliche Angelegenheiten: ________

Aus folgenden Gründen kann der Betroffene die hier angegebenen Angelegenheiten nicht mehr eigenständig erledigen:

________

Eile ist geboten, weil:

________

Angaben zum Arzt:

________
________
________

Eine Schweigepflichtsentbindung des Betroffenen zur Vorlage beim Arzt ist beigefügt.

Der Betroffene ist in der Lage zur Anhörung vor Gericht bzw. zur Untersuchung beim Sachverständigen zu erscheinen.

Bei der Anhörung des Betroffenen durch das Gericht können folgende Schwierigkeiten auftreten:

________

Ein Untersuchungstermin durch einen Sachverständigen und/oder ein Anhörungstermin durch das Gericht kann vermittelt werden durch:

Name: Frau ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________


Angaben zum Betreuer

Der Betroffene schlägt vor:

Name: Herr ________

Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________

zum Betreuer zu bestellen.


Der vorgeschlagene Betreuer ist mit dem Vorschlag einverstanden.


Angaben zu besonderen Vertrauenspersonen

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________

Name: ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Angaben zu Angehörigen

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Die Anregung zur Bestellung eines rechtlichen Betreuers wurde abgesprochen mit

Name: ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Selbst gelesen, genehmigt und unterschrieben:








_____________________________________

Geschäftsnummer: ________

Geschlossen:







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als Urkundsbeamtin/Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

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Amtsgericht ________

- Betreuungsabteilung -

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________, den ________



Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung

Angaben zur Person des Antragstellers (betroffene Person):

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Reisepass-Nr: ________
Derzeitiger Aufenthaltsort: ________


Angaben zu bestehenden Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen, Patientenverfügungen, Bankvollmachten, sonstigen Vollmachten:

________

Für die folgenden Aufgabenkreise benötigt der Betroffene die Hilfe eines rechtlichen Betreuers, weil er ganz oder teilweise nicht in der Lage ist, diese Aufgaben eigenständig zu erledigen:

- Gesundheitsfürsorge

- Bestimmung des Aufenthalts

- Vermögensangelegenheiten

- Vertretung bei Ämtern und Behörden

- Rentenangelegenheiten

- Sozialleistungsangelegenheiten

- Wohnungsangelegenheiten

- Entgegennahme und Anhalten der Post / Fernmeldeangelegenheitenstrafrechtliche Angelegenheiten: ________

Aus folgenden Gründen kann der Betroffene die hier angegebenen Angelegenheiten nicht mehr eigenständig erledigen:

________

Eile ist geboten, weil:

________

Angaben zum Arzt:

________
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________

Eine Schweigepflichtsentbindung des Betroffenen zur Vorlage beim Arzt ist beigefügt.

Der Betroffene ist in der Lage zur Anhörung vor Gericht bzw. zur Untersuchung beim Sachverständigen zu erscheinen.

Bei der Anhörung des Betroffenen durch das Gericht können folgende Schwierigkeiten auftreten:

________

Ein Untersuchungstermin durch einen Sachverständigen und/oder ein Anhörungstermin durch das Gericht kann vermittelt werden durch:

Name: Frau ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________


Angaben zum Betreuer

Der Betroffene schlägt vor:

Name: Herr ________

Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________

zum Betreuer zu bestellen.


Der vorgeschlagene Betreuer ist mit dem Vorschlag einverstanden.


Angaben zu besonderen Vertrauenspersonen

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________

Name: ________
Geburtsdatum: ________
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Beziehung zum Betroffenen: ________


Angaben zu Angehörigen

Name: Herr ________
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Beziehung zum Betroffenen: ________

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Die Anregung zur Bestellung eines rechtlichen Betreuers wurde abgesprochen mit

Name: ________
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Beziehung zum Betroffenen: ________


Selbst gelesen, genehmigt und unterschrieben:








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