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Antrag auf Einrichtung einer rechtlichen Betreuung

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Hier sollte das Amtsgericht eingetragen werden, bei welchem dieser Antrag gestellt wird. Für die Anregung bzw. den Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung ist die Betreuungsabteilung des Amtsgerichts zuständig, in dessen Bezirk die/der Betroffene wohnt bzw. ihren/seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.

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Amtsgericht ________



________, den ________



- Betreuungsabteilung -

________


Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung


Angaben zur Person des Antragstellers:

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Reisepass-Nr: ________

Die Person ist dem Antragsteller persönlich bekannt.


Hiermit wird eine rechtliche Betreuung angeregt für:

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
Derzeitiger Aufenthaltsort: ________


Angaben zu bestehenden Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen, Patientenverfügungen,

Bankvollmachten, sonstigen Vollmachten (soweit bekannt):

________

Für die folgenden Aufgabenkreise benötigt der Betroffene die Hilfen eines rechtlichen Betreuers,

weil er ganz oder teilweise nicht in der Lage ist, diese Aufgaben eigenständig zu erledigen:

  • Gesundheitsfürsorge
  • Bestimmung des Aufenthalts
  • Vermögensangelegenheiten
  • Vertretung bei Ämtern und Behörden
  • Rentenangelegenheiten
  • Sozialleistungsangelegenheiten
  • Wohnungsangelegenheiten
  • Entgegennahme und Anhalten der Post / Fernmeldeangelegenheiten
  • strafrechtliche Angelegenheiten: ________

Aus welchen Gründen kann der Betroffene die hier angegebenen Angelegenheiten nicht mehr eigenständig erledigen:

________

Eile ist geboten, weil:

________

Angaben zum Arzt:

________
________
________

Eine Schweigepflichtsentbindung des Betroffenen zur Vorlage beim Arzt ist beigefügt.

Zur Anhörung im Gericht und zur Untersuchung beim Sachverständigen kann der Betroffene kommen.

Bei der Anhörung des Betroffenen durch das Gericht können folgende Schwierigkeiten auftreten:

________

Ein Untersuchungstermin durch einen Sachverständigen und/oder ein Anhörungstermin durch das Gericht kann vermittelt werden durch:

Name: Frau ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________



Angaben zum Betreuer

Der Betroffene schlägt vor:

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________ zum Betreuer zu bestellen.

Der vorgeschlagene Betreuer ist mit dem Vorschlag einverstanden.



Angaben zu besonderen Vertrauenspersonen

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Name: ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________



Angaben zu Angehörigen

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Die Anregung zur Bestellung eines rechtlichen Betreuers wurde abgesprochen mit

Name: ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________



Selbst gelesen, genehmigt und unterschrieben:








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Geschäftsnummer: ________

Geschlossen:







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als Urkundsbeamtin/Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

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Amtsgericht ________



________, den ________



- Betreuungsabteilung -

________


Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung


Angaben zur Person des Antragstellers:

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Reisepass-Nr: ________

Die Person ist dem Antragsteller persönlich bekannt.


Hiermit wird eine rechtliche Betreuung angeregt für:

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
Derzeitiger Aufenthaltsort: ________


Angaben zu bestehenden Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen, Patientenverfügungen,

Bankvollmachten, sonstigen Vollmachten (soweit bekannt):

________

Für die folgenden Aufgabenkreise benötigt der Betroffene die Hilfen eines rechtlichen Betreuers,

weil er ganz oder teilweise nicht in der Lage ist, diese Aufgaben eigenständig zu erledigen:

  • Gesundheitsfürsorge
  • Bestimmung des Aufenthalts
  • Vermögensangelegenheiten
  • Vertretung bei Ämtern und Behörden
  • Rentenangelegenheiten
  • Sozialleistungsangelegenheiten
  • Wohnungsangelegenheiten
  • Entgegennahme und Anhalten der Post / Fernmeldeangelegenheiten
  • strafrechtliche Angelegenheiten: ________

Aus welchen Gründen kann der Betroffene die hier angegebenen Angelegenheiten nicht mehr eigenständig erledigen:

________

Eile ist geboten, weil:

________

Angaben zum Arzt:

________
________
________

Eine Schweigepflichtsentbindung des Betroffenen zur Vorlage beim Arzt ist beigefügt.

Zur Anhörung im Gericht und zur Untersuchung beim Sachverständigen kann der Betroffene kommen.

Bei der Anhörung des Betroffenen durch das Gericht können folgende Schwierigkeiten auftreten:

________

Ein Untersuchungstermin durch einen Sachverständigen und/oder ein Anhörungstermin durch das Gericht kann vermittelt werden durch:

Name: Frau ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________



Angaben zum Betreuer

Der Betroffene schlägt vor:

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________ zum Betreuer zu bestellen.

Der vorgeschlagene Betreuer ist mit dem Vorschlag einverstanden.



Angaben zu besonderen Vertrauenspersonen

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Name: ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________



Angaben zu Angehörigen

Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Name: Herr ________
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Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________


Die Anregung zur Bestellung eines rechtlichen Betreuers wurde abgesprochen mit

Name: ________
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Geburtsort: ________
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Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________



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