Absender:
Herr ________
________
Telefonnummer: ________
E-Mail-Adresse: ________
An das:
Amtsgericht ________
- Betreuungsgericht -
________
Antrag auf Genehmigung einer geschlossenen Unterbringung
Sehr geehrte Damen und Herren,
als Betreuer von:
Name: Herr ________, geboren am ________
Aktenzeichen/Geschäftsnummer: ________
rege ich an (gemäß § 1906 Abs. 4 BGB) nachfolgend genannte geschlossene Unterbringung für meinen Betreuten vormundschaftlich zu genehmigen:
Unterbringung in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses
Alten-/Pflegeheimes: ________
Telefonnummer: ________
Anschrift: ________
Diese Maßnahme ist für die Zeit vom ________ bis zum ________
Begründung:
________
Die der Begründung hinzuzuziehende (nerven-)ärztliche Stellungnahme von:
________
vom: ________
Anschrift: ________
Telefonnummer: ________
woraus sich aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit der Maßnahme/n und die vorliegende Erkrankung ergibtliegt bei.
Behandelnder Arzt der betroffenen Person ist:
________
________
Telefonnummer: ________
8252 8582288852282 882 2282222!
282 252525888522 2558822
________, den ________
______________________________________________
Unterschrift Betreuer/in
Absender:
Herr ________
________
Telefonnummer: ________
E-Mail-Adresse: ________
An das:
Amtsgericht ________
- Betreuungsgericht -
________
Antrag auf Genehmigung einer geschlossenen Unterbringung
Sehr geehrte Damen und Herren,
als Betreuer von:
Name: Herr ________, geboren am ________
Aktenzeichen/Geschäftsnummer: ________
rege ich an (gemäß § 1906 Abs. 4 BGB) nachfolgend genannte geschlossene Unterbringung für meinen Betreuten vormundschaftlich zu genehmigen:
Unterbringung in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses
Alten-/Pflegeheimes: ________
Telefonnummer: ________
Anschrift: ________
Diese Maßnahme ist für die Zeit vom ________ bis zum ________
Begründung:
________
Die der Begründung hinzuzuziehende (nerven-)ärztliche Stellungnahme von:
________
vom: ________
Anschrift: ________
Telefonnummer: ________
woraus sich aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit der Maßnahme/n und die vorliegende Erkrankung ergibtliegt bei.
Behandelnder Arzt der betroffenen Person ist:
________
________
Telefonnummer: ________
8252 8582288852282 882 2282222!
282 252525888522 2558822
________, den ________
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Unterschrift Betreuer/in
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