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Antrag auf Genehmigung einer geschlossenen Unterbringung

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Hier sollte die zutreffende Anrede des Absenders ausgewählt werden. Absender in diesem Fall ist die betreuende Person, die den Antrag im Interesse der betreuten Person stellt.

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Absender:

Herr ________
________
Telefonnummer: ________
E-Mail-Adresse: ________



An das:

Amtsgericht ________
- Betreuungsgericht -
________


Antrag auf Genehmigung einer geschlossenen Unterbringung

Sehr geehrte Damen und Herren,

als Betreuer von:

Name: Herr ________, geboren am ________
Aktenzeichen/Geschäftsnummer: ________

rege ich an (gemäß § 1906 Abs. 4 BGB) nachfolgend genannte geschlossene Unterbringung für meinen Betreuten vormundschaftlich zu genehmigen:

Unterbringung in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses

Alten-/Pflegeheimes: ________
Telefonnummer: ________
Anschrift: ________

Diese Maßnahme ist für die Zeit vom ________ bis zum ________

Begründung:

________


Die der Begründung hinzuzuziehende (nerven-)ärztliche Stellungnahme von:

________
vom: ________
Anschrift: ________
Telefonnummer: ________

woraus sich aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit der Maßnahme/n und die vorliegende Erkrankung ergibtliegt bei.


Behandelnder Arzt der betroffenen Person ist:

________
________
Telefonnummer: ________


Bcaa Effbdffaaaaff faf daacfab!

Fff bfabbbffaaab Bfbaaab,


________, den ________






______________________________________________

Unterschrift Betreuer/in

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Absender:

Herr ________
________
Telefonnummer: ________
E-Mail-Adresse: ________



An das:

Amtsgericht ________
- Betreuungsgericht -
________


Antrag auf Genehmigung einer geschlossenen Unterbringung

Sehr geehrte Damen und Herren,

als Betreuer von:

Name: Herr ________, geboren am ________
Aktenzeichen/Geschäftsnummer: ________

rege ich an (gemäß § 1906 Abs. 4 BGB) nachfolgend genannte geschlossene Unterbringung für meinen Betreuten vormundschaftlich zu genehmigen:

Unterbringung in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses

Alten-/Pflegeheimes: ________
Telefonnummer: ________
Anschrift: ________

Diese Maßnahme ist für die Zeit vom ________ bis zum ________

Begründung:

________


Die der Begründung hinzuzuziehende (nerven-)ärztliche Stellungnahme von:

________
vom: ________
Anschrift: ________
Telefonnummer: ________

woraus sich aus medizinischer Sicht die Notwendigkeit der Maßnahme/n und die vorliegende Erkrankung ergibtliegt bei.


Behandelnder Arzt der betroffenen Person ist:

________
________
Telefonnummer: ________


Bcaa Effbdffaaaaff faf daacfab!

Fff bfabbbffaaab Bfbaaab,


________, den ________






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Unterschrift Betreuer/in