Betreuungsverfügung

B E T R E U U N G S V E R F Ü G U N G

Ich,

________,

geboren am ________ in ________,

wohnhaft in der ________,

lege hiermit für den Fall, dass ich infolge von Krankheit oder Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb eine Betreuerin oder ein Betreuer für mich bestellt werden muss, Folgendes fest:

1. Zu meiner Betreuerin soll bestellt werden:

________,

geboren am ________ in ________,

wohnhaft in ________.

2. Folgende Wünsche soll meine Betreuerin insbesondere beachten:

________

________, ________

....................................................................

________ (Verfügende)