Oświadczenie o niekaralności

________, dnia: ________ r.

Oświadczająca: ________
Adres: ________

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

Niniejszym, ja, niżej podpisana, ________, zamieszkała pod adresem: ________ oświadczam, że:

• nigdy nie byłam karana 25 25522 252282228282 25522 858 2552282558282, 8 222 25 252282228282 5228822 252288822 8855222522888 5225222228, 28522288 2282255582225 8 82228282228285 228822852225;
• 282 2282 2528552222 252288822 22222 282882 25522 228222285282 25522, w tym, w szczególności o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub o przestępstwo skarbowe;
• posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
• korzystam z pełni praw publicznych.

Powyższe informacje polegają na prawdzie.

828222 88855225 25228825285822888 255222, 25 28222282 28225585288222 288855822285, 82 822825 2 552. 588 582582 525228 55522:

Art. 233 ustawy Kodeks Karny:

"§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
(...)
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej."

_______________________
(własnoręczny podpis Oświadczającego)