________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE PRACOWNIKOWI
WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
1. Przedmiot wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 6719 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „ustawa Kodeks Pracy", zwracam się z uprzejmą prośbą o zmianę warunków wykonywania pracy, poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej, która będzie realizowana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej").
Jestem świadomy(a) istnienia ryzyka zawodowego przy wykonywaniu pracy zdalnej, w szczególności wpływu tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne takiej pracy.
2. Właściciel sprzętu:
Praca w formie pracy zdalnej będzie wykonywana na sprzęcie, stanowiącym własność pracodawcy.
3. Czas trwania pracy zdalnej:
Wniosek dotyczy możliwości wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej od dnia: ________ r.
4. Adaptacja miejsca i umiejętności osobistych:
Zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania na stanowisku pracy, pod adresem: ________.
Posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do wykonywania takiej pracy. Ponadto, zobowiązuje się do zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy oraz uwzględniać wymagania ergonomii.
5. Kontrole stanowiska pracy zdalnej:
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że Pracodawca może przeprowadzać kontrole wykonywania przeze mnie pracy zdalnej, kontrole w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kontrole przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych, zgodnie z art. 6728 ustawy Kodeks Pracy.
Wyrażam zgodę na przeprowadzanie przez Pracodawcę kontroli w porozumieniu ze mną, w miejscu wykonywania pracy zdalnej, w godzinach mojej pracy.
6. 8228555825 522282585 2825258285285 8222525828 22522285:
8888558252, 22 88855822282 252222 2282 25582 2558222 282 822825522 5258282285 2552285 8222525828 22522285 858 822285 25222288 2558282 85522822285, 8 222 252222882 2522588288258285 858 552285 282828285, 5 25222 8222525828, 2225285 5258282282 2228282 2555288 2558255882 25 822252.
7. Podstawa prawna:
Art. 6718 ustawy Kodeks Pracy
Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).
Art. 6719 ustawy Kodeks Pracy
§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę, dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika, może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.
§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)
§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych, uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.
z wyrazami szacunku
______________________________
(odręczny podpis pracownika)
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody:
_____________________________________________________
(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)
________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE PRACOWNIKOWI
WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
1. Przedmiot wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 6719 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „ustawa Kodeks Pracy", zwracam się z uprzejmą prośbą o zmianę warunków wykonywania pracy, poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej, która będzie realizowana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej").
Jestem świadomy(a) istnienia ryzyka zawodowego przy wykonywaniu pracy zdalnej, w szczególności wpływu tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne takiej pracy.
2. Właściciel sprzętu:
Praca w formie pracy zdalnej będzie wykonywana na sprzęcie, stanowiącym własność pracodawcy.
3. Czas trwania pracy zdalnej:
Wniosek dotyczy możliwości wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej od dnia: ________ r.
4. Adaptacja miejsca i umiejętności osobistych:
Zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania na stanowisku pracy, pod adresem: ________.
Posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do wykonywania takiej pracy. Ponadto, zobowiązuje się do zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy oraz uwzględniać wymagania ergonomii.
5. Kontrole stanowiska pracy zdalnej:
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że Pracodawca może przeprowadzać kontrole wykonywania przeze mnie pracy zdalnej, kontrole w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kontrole przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych, zgodnie z art. 6728 ustawy Kodeks Pracy.
Wyrażam zgodę na przeprowadzanie przez Pracodawcę kontroli w porozumieniu ze mną, w miejscu wykonywania pracy zdalnej, w godzinach mojej pracy.
6. 8228555825 522282585 2825258285285 8222525828 22522285:
8888558252, 22 88855822282 252222 2282 25582 2558222 282 822825522 5258282285 2552285 8222525828 22522285 858 822285 25222288 2558282 85522822285, 8 222 252222882 2522588288258285 858 552285 282828285, 5 25222 8222525828, 2225285 5258282282 2228282 2555288 2558255882 25 822252.
7. Podstawa prawna:
Art. 6718 ustawy Kodeks Pracy
Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).
Art. 6719 ustawy Kodeks Pracy
§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę, dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika, może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.
§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)
§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych, uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.
z wyrazami szacunku
______________________________
(odręczny podpis pracownika)
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody:
_____________________________________________________
(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)
Odpowiedz na pytanie, następnie kliknij: "Dalej".
Dokument redagowany jest zgodnie z udzielanymi odpowiedziami: artykuły są dodawane lub usuwane, paragrafy ulegają modyfikacji zmieniają się użyte słowa…
Po zakończeniu natychmiast otrzymasz dokument w formacie Word i PDF. Będziesz mieć wówczas możliwość otwarcia dokumentu Word i jego edycji, by móc go użyć ponownie w dowolny sposób.
