Wniosek o możliwość pracy zdalnej

Postęp:
0%
Edytuj wzór
Zobacz swój dokument

________, dnia: ________ r.

Pracownik: ________
Adres: ________


Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________



WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE PRACOWNIKOWI
WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ


1. Przedmiot wniosku:

Niniejszym, działając na podstawie art. 67(19) § 2 ustawy Kodeks Pracy, zwracam się z uprzejmą prośbą o  zmianę warunków wykonywania pracy, poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej, która będzie realizowana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej").

Jestem świadomy(a) istnienia ryzyka zawodowego przy wykonywaniu pracy zdalnej, w szczególności wpływu tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne takiej pracy.

2. Podstawa prawna:

Art. 67(18) ustawy Kodeks Pracy

Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).

Art. 67(19) ustawy Kodeks Pracy

§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.

§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)

§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych, uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.

3. Właściciel sprzętu:

Praca w formie pracy zdalnej będzie wykonywana na sprzęcie, stanowiącym własność: ________.

4. Czas trwania pracy zdalnej:

Wniosek dotyczy możliwości wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej od dnia: ________ r.

5. Deklaracja dotycząca adaptacji miejsca i umiejętności osobistych:

Zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania na stanowisku pracy, pod adresem: ________.

Posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do wykonywania takiej pracy. Ponadto, na w/w stanowisku pracy zdalnej są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz uwzględnione zostały wymagania ergonomii.

6. 52225282 8252288825 25582 2558222:

8888558252, 22 22825822(52) 2282225228522(5) 2 222, 22 2558255885 2222 2522252855258 22225282 82222285285 252222 2282 25582 2558222, 22225282 8 25252882 82228282228285 8 5828222 25582 2552 22225282 25228252225285 8222228 8 25252882 82228282228285 8 2855222 8222525828, 8 222 25282555 2855222 552285 282828285, 2225282 2 552. 58(52) 582582 525228 25582. 2558255885 252225285525 22225282 8 225225282285 22 225, 8 2822885 82222285285 25582 2558222 8 225282585 22222 25582.

7. Deklaracja dotycząca nieujawniania informacji poufnych:

Oświadczam, że świadczenie przeze mnie pracy zdalnej nie spowoduje ujawnienia żadnych informacji poufnych lub innych tajemnic prawnie chronionych, w tym tajemnicy przedsiębiorstwa lub danych osobowych, a także informacji, których ujawnienie mogłoby narazić Pracodawcę na szkodę.





z wyrazami szacunku

________

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody:



___________________________
(podpis Pracodawcy/osoby
reprezentującej Pracodawcę/osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)

Zobacz swój dokument

________, dnia: ________ r.

Pracownik: ________
Adres: ________


Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________



WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE PRACOWNIKOWI
WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ


1. Przedmiot wniosku:

Niniejszym, działając na podstawie art. 67(19) § 2 ustawy Kodeks Pracy, zwracam się z uprzejmą prośbą o  zmianę warunków wykonywania pracy, poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej, która będzie realizowana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej").

Jestem świadomy(a) istnienia ryzyka zawodowego przy wykonywaniu pracy zdalnej, w szczególności wpływu tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne takiej pracy.

2. Podstawa prawna:

Art. 67(18) ustawy Kodeks Pracy

Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).

Art. 67(19) ustawy Kodeks Pracy

§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.

§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)

§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych, uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.

3. Właściciel sprzętu:

Praca w formie pracy zdalnej będzie wykonywana na sprzęcie, stanowiącym własność: ________.

4. Czas trwania pracy zdalnej:

Wniosek dotyczy możliwości wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej od dnia: ________ r.

5. Deklaracja dotycząca adaptacji miejsca i umiejętności osobistych:

Zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania na stanowisku pracy, pod adresem: ________.

Posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do wykonywania takiej pracy. Ponadto, na w/w stanowisku pracy zdalnej są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz uwzględnione zostały wymagania ergonomii.

6. 52225282 8252288825 25582 2558222:

8888558252, 22 22825822(52) 2282225228522(5) 2 222, 22 2558255885 2222 2522252855258 22225282 82222285285 252222 2282 25582 2558222, 22225282 8 25252882 82228282228285 8 5828222 25582 2552 22225282 25228252225285 8222228 8 25252882 82228282228285 8 2855222 8222525828, 8 222 25282555 2855222 552285 282828285, 2225282 2 552. 58(52) 582582 525228 25582. 2558255885 252225285525 22225282 8 225225282285 22 225, 8 2822885 82222285285 25582 2558222 8 225282585 22222 25582.

7. Deklaracja dotycząca nieujawniania informacji poufnych:

Oświadczam, że świadczenie przeze mnie pracy zdalnej nie spowoduje ujawnienia żadnych informacji poufnych lub innych tajemnic prawnie chronionych, w tym tajemnicy przedsiębiorstwa lub danych osobowych, a także informacji, których ujawnienie mogłoby narazić Pracodawcę na szkodę.





z wyrazami szacunku

________

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody:



___________________________
(podpis Pracodawcy/osoby
reprezentującej Pracodawcę/osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)