________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres: ________
WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO ORAZ RODZICIELSKIEGO
MATCE DZIECKA
1. Osnowa wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 1 pkt 1, § 2, § 3 i w zw. z art. art. 1821a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „ustawa Kodeks Pracy", w związku z urodzeniem mojego dziecka: ________, w dniu: ________ r., wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego, w wymiarze: ________ tygodni, od dnia: ________ r., z zasiłkiem macierzyńskim w wymiarze 81,5%, w trakcie przebywania zarówno na urlopie macierzyńskim, jak i na urlopie rodzicielskim.
Jednocześnie wnoszę o przyznanie urlopu rodzicielskiego, z zasiłkiem macierzyńskim w wymiarze 81,5%, w wymiarze: ________ tygodni, od dnia: ________ r.
2. Podstawa prawna:
Podstawę niniejszego wniosku stanowią następujące przepisy prawa:
Art. 180 Kodeksu Pracy
§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:
1) 20 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2) 31 tygodni - w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3) 33 tygodni - w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4) 35 tygodni - w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5) 37 tygodni - w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.
§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.
§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.
§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:
1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.
§ 5. Pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko przysługuje, w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego.(...)
Art. 1821a Kodeksu Pracy
§ 1. Pracownicy - rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:
1) 41 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.
§ 2. Pracownicy - rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem", mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:
1) 65 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.
§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom - rodzicom dziecka.
§ 4. Każdemu z pracowników - rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników - rodziców dziecka.
§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika - rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.
§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy - rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.
§ 7. W okresie pobierania przez jednego z rodziców dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego drugi rodzic może korzystać z urlopu rodzicielskiego. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.
___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
Załącznik(i):
1. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego;
2. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka pracownika.
________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres: ________
WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO ORAZ RODZICIELSKIEGO
MATCE DZIECKA
1. Osnowa wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 1 pkt 1, § 2, § 3 i w zw. z art. art. 1821a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „ustawa Kodeks Pracy", w związku z urodzeniem mojego dziecka: ________, w dniu: ________ r., wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego, w wymiarze: ________ tygodni, od dnia: ________ r., z zasiłkiem macierzyńskim w wymiarze 81,5%, w trakcie przebywania zarówno na urlopie macierzyńskim, jak i na urlopie rodzicielskim.
Jednocześnie wnoszę o przyznanie urlopu rodzicielskiego, z zasiłkiem macierzyńskim w wymiarze 81,5%, w wymiarze: ________ tygodni, od dnia: ________ r.
2. Podstawa prawna:
Podstawę niniejszego wniosku stanowią następujące przepisy prawa:
Art. 180 Kodeksu Pracy
§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:
1) 20 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2) 31 tygodni - w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3) 33 tygodni - w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4) 35 tygodni - w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5) 37 tygodni - w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.
§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.
§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.
§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:
1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.
§ 5. Pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko przysługuje, w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego.(...)
Art. 1821a Kodeksu Pracy
§ 1. Pracownicy - rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:
1) 41 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.
§ 2. Pracownicy - rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem", mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:
1) 65 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.
§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom - rodzicom dziecka.
§ 4. Każdemu z pracowników - rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników - rodziców dziecka.
§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika - rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.
§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy - rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.
§ 7. W okresie pobierania przez jednego z rodziców dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego drugi rodzic może korzystać z urlopu rodzicielskiego. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.
___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
Załącznik(i):
1. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego;
2. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka pracownika.
Odpowiedz na pytanie, następnie kliknij: "Dalej".
Dokument redagowany jest zgodnie z udzielanymi odpowiedziami: artykuły są dodawane lub usuwane, paragrafy ulegają modyfikacji zmieniają się użyte słowa…
Po zakończeniu natychmiast otrzymasz dokument w formacie Word i PDF. Będziesz mieć wówczas możliwość otwarcia dokumentu Word i jego edycji, by móc go użyć ponownie w dowolny sposób.
