Wniosek matki o urlop macierzyński i rodzicielski przed i po porodzie

Postęp:

Wniosek dotyczy:

Należy wybrać jedną z podpowiedzi, aby odpowiedzieć na pytanie, czy pracownica decyduje się od razu na skorzystanie zarówno z urlopu macierzyńskiego, jak i bezpośrednio po nim urlopu rodzicielskiego oraz w jakiej wysokości chciałaby pobierać w tym czasie zasiłek: 81,5% w ramach obu urlopów czy 100% podczas urlopu macierzyńskiego i 70% podczas urlopu rodzicielskiego.

Urlop macierzyński przysługuje pracownicy przed porodem, w wymiarze najwyżej 6 tygodni i po porodzie, w sumie w wymiarze 20 tygodni, z czego pracownica musi wykorzystać po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego.

Urlop rodzicielski na jednego rodzica przysługuje w wymiarze 32 tygodni (41 tygodni minus 9 tygodni wyłącznego urlopu rodzicielskiego drugiego rodzica) i jest wykorzystywany po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego. Rodzice dziecka mogą podzielić urlop rodzicielski między siebie, maksymalnie na 5 części, do końca roku kalendarzowego, w którym dziecko osiągnie 6 rok życia. Mogą też wykorzystać go równocześnie, jednak suma urlopu, jaki wykorzystuje pracownica i ojciec dziecka nie może przekraczać wymiaru 41 tygodni.

Wybranie podpowiedzi "urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego, z zasiłkiem 81,5% w trakcie obu urlopów" oznacza, że pracownica skorzysta z urlopu rodzicielskiego, bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego. Za cały okres łącznego urlopu będzie otrzymywała co miesiąc zasiłek macierzyński w wymiarze 81,5% wynagrodzenia (pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne).

Wybranie podpowiedzi: "urlopu macierzyńskiego, z zasiłkiem 100% i urlopu rodzicielskiego z zasiłkiem 70%" oznacza, że pracownica skorzysta z urlopu rodzicielskiego, bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego. Jeśli chodzi o zasiłek macierzyński, przez okres:

urlopu macierzyńskiego będzie pobierała 100% wynagrodzenia (pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne) oraz
urlopu rodzicielskiego będzie pobierać zasiłek w wysokości 70% wynagrodzenia (pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne).

Wybranie podpowiedzi: "jedynie urlopu macierzyńskiego, z zasiłkiem 100%" oznacza, że po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego, pracownica wróci od razu do pracy (w przypadku urodzenia jednego dziecka: po 20 tygodniach; w przypadku urodzenia bliźniaków: po 31 tygodniach; w przypadku urodzenia trojaczków: po 33 tygodniach; w przypadku urodzenia czworaczków: po 35 tygodniach; w przypadku urodzenia pięcioraczków: po 37 tygodniach). Przez cały okres urlopu macierzyńskiego będzie pobierała 100% wynagrodzenia (pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne). Nie decyduje się na wykorzystanie urlopu rodzicielskiego, po odbyciu urlopu macierzyńskiego.

Potrzebujesz
pomocy?

Edytuj wzór

Zobacz swój dokument

________, dnia: ________ r.

Pracownica: ________
Adres: ________

Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO ORAZ URLOPU RODZICIELSKIEGO

1. Osnowa wniosku:

Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 1 pkt 1, § 2, § 3 w zw. z art. art. 182^1a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „ustawa Kodeks Pracy" oraz załączonego zaświadczenia, wystawionego przez lekarza prowadzącego ciążę, z którego wynika, że poród mojego dziecka odbędzie się dnia: ________ r., wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego, z zasiłkiem macierzyńskim, w wymiarze 81,5 % wynagrodzenia, na tydzień (1) przed planowanym porodem.

Ponadto, wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego od dnia porodu, w wymiarze dziewiętnastu (19) tygodni.

Jednocześnie wnoszę o przyznanie urlopu rodzicielskiego, z zasiłkiem macierzyńskim, w wymiarze 81,5 % wynagrodzenia, bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego, w wymiarze: ________ tygodni.

2. 22582585 255825:

22582582 28282282222 8282825 82522885 25822252582 25222882 25585:

Art. 180 Kodeksu Pracy

§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:

1) 20 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2) 31 tygodni - w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3) 33 tygodni - w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4) 35 tygodni - w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5) 37 tygodni - w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.

§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.

§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.

§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:

1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.

§ 5. Pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko przysługuje, w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego.(...)

Art. 182^1a Kodeksu Pracy

§ 1. Pracownicy - rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:

1) 41 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.

§ 2. Pracownicy - rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem", mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:

1) 65 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.

§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom - rodzicom dziecka.

§ 4. Każdemu z pracowników - rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników - rodziców dziecka.

§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika - rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.

§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy - rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

§ 7. W okresie pobierania przez jednego z rodziców dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego drugi rodzic może korzystać z urlopu rodzicielskiego. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)

Załącznik(i):

- Zaświadczenie lekarskie o prognozowanej dacie porodu;

- Oświadczenie drugiego rodzica dotyczące skorzystania z urlopu rodzicielskiego.