Zgoda na wyjazd dziecka za granicę

Postęp:

Niniejsza zgoda na podróż dotyczy:

jednorazowej podróży

wszelkich podróży do ukończenia 18 roku życia

Należy wybrać jedną z podpowiedzi, aby odpowiedzieć na pytanie, czy zgoda na podróż dotyczy jednej, konkretnej podróży dziecka czy wszelkich podróży, do osiągnięcia przez nie 18 roku życia. Wybranie podpowiedzi: "jednorazowej podróży" oznacza, że zgoda na podróż dotyczy jedynie jednorazowej, konkretnej podróży np. lotu do Nowego Jorku w określonej w dokumencie dacie. Wybranie podpowiedzi: "wszelkich podróży do ukończenia 18 roku życia" oznacza, że zgoda dotyczy wszelkich podróży, które odbędą się w przyszłości, aż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia, kiedy to będzie mogło samo decydować o swoich podróżach.

Potrzebujesz
pomocy?

Edytuj wzór

JEDNORAZOWA ZGODA NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ

One-time Consent for Minor Child Travelling Abroad

Niniejszym (Hereby), dnia (on): ________ r. w (in): ________, ja niżej podpisana (the undersigned):

________,
urodzona dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca się dowodem tożsamości o nr (with the following Identity Document number): ________,
zamieszkała pod adresem (residing at the following address): ________,

oświadczam, że będąc rodzicem/opiekunem prawnym dziecka (I declare that I am the parent/legal guardian of the following child):

________,
urodzonego dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującego się dokumentem tożsamości o nr (with the following Identity Document number): ________,

wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na podróż do (I consent to the departure of my minor child to travel to): ________, w dniach (on): ________ r. - ________ r.

Zabroniona jest próba dokonywania adopcji dziecka w trakcie podróży i miejscu destynacji lub zmiana miejsca pobytu dziecka, bez mojej wiedzy i zgody (It is forbidden to try to adopt my child during the travel and in the place of destination, or to change my child's place of destination without my knowledge and consent).

Ponadto, jestem świadoma, że dziecko opuszcza terytorium Rzeczypospolitej Polski pod opieką (Moreover, I am aware that my child is leaving the territory of the Republic of Poland under care of):

________,
urodzonej dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującej się dowodem tożsamości o nr (with the following Identity Document number): ________,
zamieszkałej pod adresem (residing at the following address): ________.

Osoba podróżująca z dzieckiem zobowiązuje się 5858 2 2222 22882 8 2552882 8 825882 2255222, 8222522858 2282 2 882282885 2822558858282888585 2 285 2885252285, 2252222858 88228282 282282522 528585285 8 5282222, 8 8285 2855222 5258552822285 2558 8 822252828 5282825, 8 222 25228282285 25 228222 228228 2552822222 2552 82822285, 52828258825828, 25882228 222558222285, 25282 2525 22252285 2588228585
(A 225822 558822 8552 22 22 child 5252525228 22 2522 8552 22 22 85885'8 8822 525 525825 555822 252 255828, 822252 22 58252 522 85522585582828 5285225 22 82, 2522 588 228288552 5828228 525 528888228 22 2522282 252 8228282522 582528 525 822252828 22 22 85885, 828855822 252885822 582/525 8825 2588 525825 8552, 252522222, 528282588252822, 85528858 2528255528, 82 252 2225 arose).

W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących treści niniejszego dokumentu można się ze mną skontaktować pod numerem telefonu: ________ (If there are any questions or concerns regarding this document, I may be contacted by using the following telephone number: ________ ).

___________________________
własnoręczny podpis rodzica/opiekuna prawnego
(handwritten signature of the parent / legal guardian)

Zobacz swój dokument
w trakcie tworzenia