DECLARACIÓN DE VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA
En virtud y teniendo pleno conocimiento de lo establecido en el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, por tanto, estando debida y suficientemente informada, lo cual me ha permitido reflexionar seria y cuidadosamente,
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________, nacida el ________, por tanto, mayor de 18 años, sexo: femenino, con Tarjeta Sanitaria código núm.: ________ y domicilio en ________, de nacionalidad: ________,
MANIFIESTO
I. Que tengo capacidad para tomar decisiones libremente, actúo de manera libre en este acto concreto y no he sido incapacitada judicialmente para otorgar el mismo.
II. Que, por medio del presente documento, vengo a expresar mi VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA relativa a los valores y preferencias que deseo sean respetados en la asistencia sanitaria que reciba en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento.
DECLARO
1ª. Modificación, sustitución y revocación de declaraciones anteriores
Por medio de este documento, revoco, sustituyo o modifico todas las declaraciones de voluntad vital anticipada que he otorgado en una fecha anterior al presente documento en todo lo que se opongan al mismo. En este sentido, se entenderá que la voluntad manifestada en el mismo prevalece por ser otorgada válidamente en fecha posterior; sin embargo, manifiesto expresamente que deseo que los anteriores subsistan en lo que no se opongan al mismo. Así, es mi deseo que este se cumpla y ejecute en todas sus partes, al constituir mi última y deliberada voluntad.
2ª. Criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital
Al aplicar el presente documento, es decir, al brindarme asistencia sanitaria en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en el punto siguiente de este documento, deseo que se tengan en cuenta los siguientes criterios que se corresponden con mis valores personales y proyecto vital:
a) No deseo que se prolongue artificialmente mi vida en caso de encontrarme en una situación clínica incurable o irreversible.
b) Deseo que en mi asistencia sanitaria se procure disminuir mi dolor físico y psíquico, incluso si ello pudiera acelerar mi muerte.
c) La capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
d) La posibilidad de tener una independencia funcional suficiente para la autonomía en la vida diaria no es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
e) Siempre que las circunstancias económicas y familiares lo permitan y no sea prohibido por el personal sanitario correspondiente, en los últimos días de mi vida prefiero que se me atienda en mi domicilio.
f) En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo recibir información sobre mi diagnóstico fatal.
En el caso de que el profesional sanitario que me atienda se declarase objetor de conciencia y no pudiera, por tanto, asumir una actuación acorde con mi voluntad expresada en el presente documento, solicito su sustitución por otro profesional, garantizando mi derecho a que se respete mi voluntad.
3ª. Situaciones clínicas en las que deseo sea aplicado este documento
Es mi voluntad que se respeten de manera genérica los criterios señalados en el punto anterior, y que el presente documento se aplique en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad. En concreto, deseo que se aplique cuando mi diagnóstico se corresponda con las siguientes situaciones médicas:
a) Enfermedad incurable avanzada.
b) Enfermedad terminal.
c) Situación de agonía.
d) Daño cerebral severo e irreversible.
e) Daños encefálicos severos (coma irreversible, estado vegetativo persistente y prolongado).
f) Estado avanzado de demencia debido a cualquier causa.
g) 522252255528 2 88255882228 52 25582555 82225558828 5 858 5222582528.
h) 52 855885825 2255 2222522555 822 2228228 882885528 5 858 5222582528.
4ª. Tratamientos y cuidados médicos que deseo y no deseo recibir
Los criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital que han sido señalados en el punto 2ª implican que para las situaciones clínicas indicadas en el punto anterior, mis instrucciones y decisiones con respecto a las actuaciones sanitarias son las siguientes:
a) Rechazo que se prolongue inútilmente de manera artificial mi vida, mediante la aplicación de técnicas de soporte vital –ventilación mecánica o respiración asistida, fluidos intravenosos o cualquier otra medida extraordinaria, desproporcionada y fútil– que solo sirvan para mantener una supervivencia biológica sin sentido, y deseo que estas se retiren si ya se me han comenzado a aplicar.
b) Deseo que se me suministren todos los tratamientos necesarios para paliar al máximo el dolor físico o psíquico, el sufrimiento o la angustia extrema, incluso si este tratamiento pudiera tener por efecto acortar mi expectativa de vida.
c) Rechazo recibir tratamientos o medicamentos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos, si en nada van a mejorar mi recuperación o aliviar mis síntomas. Únicamente deseo recibir tratamientos o terapias que hayan demostrado su efectividad para el tratamiento de la enfermedad que padezca.
d) Rechazo ser objeto de una reanimación cardiopulmonar.
e) Rechazo la utilización de técnicas de depuración extrarrenal.
f) Rechazo la alimentación mediante nutrición parenteral, tubo de gastronomía y sonda nasogástrica.
g) Rechazo la hidratación artificial con sueros por vía venosa.
h) Rechazo ser receptora de órganos o tejidos.
i) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que esta decisión sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
j) En caso de encontrarme embarazada al momento de tener que aplicar el presente documento, es mi voluntad que la validez del mismo quede en suspenso hasta después del alumbramiento, siempre que esto no afecte negativamente al feto. En este sentido, rechazo que se me apliquen técnicas que pudieran afectar negativamente al feto o a su vida o que alteren las condiciones de viabilidad de su nacimiento.
5ª. Instrucciones post mortem
Mis voluntades con respecto al destino que deseo se le dé a mi cuerpo y a mis órganos tras mi fallecimiento son las siguientes:
Con respecto al destino de mis órganos y tejidos, deseo donarlos para transplantes en beneficio de otras personas que los pudieran necesitar, conforme a lo previsto en la legislación vigente.
Con respecto, al destino del resto de mi cuerpo, deseo donarlo para la investigación científica.
6ª. Nombramiento de representante
Es mi voluntad utilizar la posibilidad que me confiere la legislación vigente de designar un representante, para que, en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento, sirva como mi interlocutor válido con el médico o el equipo sanitario.
Esta persona deberá respetar mi voluntad vital anticipada contenida en este documento y procurar su cumplimiento y respeto, pudiendo aclarar las dudas que surjan en la interpretación del mismo. Asimismo, y siempre dentro del respeto del presente documento, tendrá facultades para sustituirme en los consentimientos que se deban dar, es decir, para tomar decisiones en mi lugar. En todo caso, su actuación estará orientada a hacer valer lo que yo hubiera preferido en el caso de poder decidir. De no conocer la que hubiera sido mi voluntad, su actuación estará orientada a hacer valer todo cuanto contribuya a mis mejores intereses.
En virtud de la normativa aplicable, designo para cumplir esta función a (en adelante, también el "Representante"):
________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________.
El Representante cumple con los requisitos exigidos para su designación por la legislación estatal y autonómica vigente. En concreto, al designarlo se ha tenido en cuenta que solo se puede asignar esta función a personas mayores de edad que tengan plena capacidad de obrar.
El Representante acepta este nombramiento mediante su firma al presente documento.
7ª. Modificación, 85828258822 2 5282858822 futuras
22 5282582 28 5252852, 852 22 8228252 85 82288858822 8822222, 52 225828855, 858282585 2 5282855 8885222222 28 25282222 528522222 22 28 252552.
8ª. Inscripción en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía
De conformidad con el artículo 5 de la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, procederé a la inscripción de la presente declaración de voluntad vital anticipada en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía para que la misma sea considerada válidamente emitida.
Siendo esta mi voluntad, la comparto deseando que sea cumplida cuando no me encuentre en condiciones de formarla personalmente, expresarla o comunicarla, para lo cual firmo el presente documento en ________, a ________.
...........................................
________
ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________ acepto representar a ________, con DNI/NIF núm. ________, en los términos contenidos en el presente documento, del cual declaro tener pleno conocimiento, y en la legislación vigente. Así, en caso de que dicha persona se encuentre en una situación clínica que le impida formar personalmente, expresar o comunicar su voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento, serviré como su interlocutor válido con el médico o el equipo sanitario.
Asimismo, respetaré su voluntad vital anticipada contenida en este documento y procuraré su cumplimiento y respeto, pudiendo aclarar las dudas que surjan en la interpretación del mismo. Igualmente, y siempre dentro del respeto del presente documento, tendré facultades para sustituirle en los consentimientos que se deban dar, es decir, para tomar decisiones en su lugar. En todo caso, mi actuación estará orientada a hacer valer lo que dicha persona hubiera preferido en el caso de poder decidir. De no conocer la que hubiera sido su voluntad, mi actuación estará orientada a hacer valer todo cuanto contribuya a sus mejores intereses.
...........................................
________
En................................, a........./........./......................
DECLARACIÓN DE VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA
En virtud y teniendo pleno conocimiento de lo establecido en el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, por tanto, estando debida y suficientemente informada, lo cual me ha permitido reflexionar seria y cuidadosamente,
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________, nacida el ________, por tanto, mayor de 18 años, sexo: femenino, con Tarjeta Sanitaria código núm.: ________ y domicilio en ________, de nacionalidad: ________,
MANIFIESTO
I. Que tengo capacidad para tomar decisiones libremente, actúo de manera libre en este acto concreto y no he sido incapacitada judicialmente para otorgar el mismo.
II. Que, por medio del presente documento, vengo a expresar mi VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA relativa a los valores y preferencias que deseo sean respetados en la asistencia sanitaria que reciba en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento.
DECLARO
1ª. Modificación, sustitución y revocación de declaraciones anteriores
Por medio de este documento, revoco, sustituyo o modifico todas las declaraciones de voluntad vital anticipada que he otorgado en una fecha anterior al presente documento en todo lo que se opongan al mismo. En este sentido, se entenderá que la voluntad manifestada en el mismo prevalece por ser otorgada válidamente en fecha posterior; sin embargo, manifiesto expresamente que deseo que los anteriores subsistan en lo que no se opongan al mismo. Así, es mi deseo que este se cumpla y ejecute en todas sus partes, al constituir mi última y deliberada voluntad.
2ª. Criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital
Al aplicar el presente documento, es decir, al brindarme asistencia sanitaria en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en el punto siguiente de este documento, deseo que se tengan en cuenta los siguientes criterios que se corresponden con mis valores personales y proyecto vital:
a) No deseo que se prolongue artificialmente mi vida en caso de encontrarme en una situación clínica incurable o irreversible.
b) Deseo que en mi asistencia sanitaria se procure disminuir mi dolor físico y psíquico, incluso si ello pudiera acelerar mi muerte.
c) La capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
d) La posibilidad de tener una independencia funcional suficiente para la autonomía en la vida diaria no es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
e) Siempre que las circunstancias económicas y familiares lo permitan y no sea prohibido por el personal sanitario correspondiente, en los últimos días de mi vida prefiero que se me atienda en mi domicilio.
f) En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo recibir información sobre mi diagnóstico fatal.
En el caso de que el profesional sanitario que me atienda se declarase objetor de conciencia y no pudiera, por tanto, asumir una actuación acorde con mi voluntad expresada en el presente documento, solicito su sustitución por otro profesional, garantizando mi derecho a que se respete mi voluntad.
3ª. Situaciones clínicas en las que deseo sea aplicado este documento
Es mi voluntad que se respeten de manera genérica los criterios señalados en el punto anterior, y que el presente documento se aplique en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad. En concreto, deseo que se aplique cuando mi diagnóstico se corresponda con las siguientes situaciones médicas:
a) Enfermedad incurable avanzada.
b) Enfermedad terminal.
c) Situación de agonía.
d) Daño cerebral severo e irreversible.
e) Daños encefálicos severos (coma irreversible, estado vegetativo persistente y prolongado).
f) Estado avanzado de demencia debido a cualquier causa.
g) 522252255528 2 88255882228 52 25582555 82225558828 5 858 5222582528.
h) 52 855885825 2255 2222522555 822 2228228 882885528 5 858 5222582528.
4ª. Tratamientos y cuidados médicos que deseo y no deseo recibir
Los criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital que han sido señalados en el punto 2ª implican que para las situaciones clínicas indicadas en el punto anterior, mis instrucciones y decisiones con respecto a las actuaciones sanitarias son las siguientes:
a) Rechazo que se prolongue inútilmente de manera artificial mi vida, mediante la aplicación de técnicas de soporte vital –ventilación mecánica o respiración asistida, fluidos intravenosos o cualquier otra medida extraordinaria, desproporcionada y fútil– que solo sirvan para mantener una supervivencia biológica sin sentido, y deseo que estas se retiren si ya se me han comenzado a aplicar.
b) Deseo que se me suministren todos los tratamientos necesarios para paliar al máximo el dolor físico o psíquico, el sufrimiento o la angustia extrema, incluso si este tratamiento pudiera tener por efecto acortar mi expectativa de vida.
c) Rechazo recibir tratamientos o medicamentos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos, si en nada van a mejorar mi recuperación o aliviar mis síntomas. Únicamente deseo recibir tratamientos o terapias que hayan demostrado su efectividad para el tratamiento de la enfermedad que padezca.
d) Rechazo ser objeto de una reanimación cardiopulmonar.
e) Rechazo la utilización de técnicas de depuración extrarrenal.
f) Rechazo la alimentación mediante nutrición parenteral, tubo de gastronomía y sonda nasogástrica.
g) Rechazo la hidratación artificial con sueros por vía venosa.
h) Rechazo ser receptora de órganos o tejidos.
i) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que esta decisión sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
j) En caso de encontrarme embarazada al momento de tener que aplicar el presente documento, es mi voluntad que la validez del mismo quede en suspenso hasta después del alumbramiento, siempre que esto no afecte negativamente al feto. En este sentido, rechazo que se me apliquen técnicas que pudieran afectar negativamente al feto o a su vida o que alteren las condiciones de viabilidad de su nacimiento.
5ª. Instrucciones post mortem
Mis voluntades con respecto al destino que deseo se le dé a mi cuerpo y a mis órganos tras mi fallecimiento son las siguientes:
Con respecto al destino de mis órganos y tejidos, deseo donarlos para transplantes en beneficio de otras personas que los pudieran necesitar, conforme a lo previsto en la legislación vigente.
Con respecto, al destino del resto de mi cuerpo, deseo donarlo para la investigación científica.
6ª. Nombramiento de representante
Es mi voluntad utilizar la posibilidad que me confiere la legislación vigente de designar un representante, para que, en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento, sirva como mi interlocutor válido con el médico o el equipo sanitario.
Esta persona deberá respetar mi voluntad vital anticipada contenida en este documento y procurar su cumplimiento y respeto, pudiendo aclarar las dudas que surjan en la interpretación del mismo. Asimismo, y siempre dentro del respeto del presente documento, tendrá facultades para sustituirme en los consentimientos que se deban dar, es decir, para tomar decisiones en mi lugar. En todo caso, su actuación estará orientada a hacer valer lo que yo hubiera preferido en el caso de poder decidir. De no conocer la que hubiera sido mi voluntad, su actuación estará orientada a hacer valer todo cuanto contribuya a mis mejores intereses.
En virtud de la normativa aplicable, designo para cumplir esta función a (en adelante, también el "Representante"):
________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________.
El Representante cumple con los requisitos exigidos para su designación por la legislación estatal y autonómica vigente. En concreto, al designarlo se ha tenido en cuenta que solo se puede asignar esta función a personas mayores de edad que tengan plena capacidad de obrar.
El Representante acepta este nombramiento mediante su firma al presente documento.
7ª. Modificación, 85828258822 2 5282858822 futuras
22 5282582 28 5252852, 852 22 8228252 85 82288858822 8822222, 52 225828855, 858282585 2 5282855 8885222222 28 25282222 528522222 22 28 252552.
8ª. Inscripción en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía
De conformidad con el artículo 5 de la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, procederé a la inscripción de la presente declaración de voluntad vital anticipada en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía para que la misma sea considerada válidamente emitida.
Siendo esta mi voluntad, la comparto deseando que sea cumplida cuando no me encuentre en condiciones de formarla personalmente, expresarla o comunicarla, para lo cual firmo el presente documento en ________, a ________.
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ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________ acepto representar a ________, con DNI/NIF núm. ________, en los términos contenidos en el presente documento, del cual declaro tener pleno conocimiento, y en la legislación vigente. Así, en caso de que dicha persona se encuentre en una situación clínica que le impida formar personalmente, expresar o comunicar su voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento, serviré como su interlocutor válido con el médico o el equipo sanitario.
Asimismo, respetaré su voluntad vital anticipada contenida en este documento y procuraré su cumplimiento y respeto, pudiendo aclarar las dudas que surjan en la interpretación del mismo. Igualmente, y siempre dentro del respeto del presente documento, tendré facultades para sustituirle en los consentimientos que se deban dar, es decir, para tomar decisiones en su lugar. En todo caso, mi actuación estará orientada a hacer valer lo que dicha persona hubiera preferido en el caso de poder decidir. De no conocer la que hubiera sido su voluntad, mi actuación estará orientada a hacer valer todo cuanto contribuya a sus mejores intereses.
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