Al Dirigente Sanitario
________
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Richiesta di rilascio di copia documentazione sanitaria
il sottoscritto ________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
residenza:
________
Codice Fiscale: ________
________
in qualità di titolare del trattamento sanitario
ricoverato dal ________ al ________ presso il reparto di ________.
chiede
che venga rilasciata la documentazione medica per i seguenti motivi:
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Le copie saranno consegnate a mano al richiedente.
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui 588'art. 13 Regolamento UE 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici al fine dell'evasione della presente richiesta.
________, ________
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Si allega copia di documento d'identità in corso di validità
Al Dirigente Sanitario
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Richiesta di rilascio di copia documentazione sanitaria
il sottoscritto ________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
residenza:
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Codice Fiscale: ________
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in qualità di titolare del trattamento sanitario
ricoverato dal ________ al ________ presso il reparto di ________.
chiede
che venga rilasciata la documentazione medica per i seguenti motivi:
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Le copie saranno consegnate a mano al richiedente.
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui 588'art. 13 Regolamento UE 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici al fine dell'evasione della presente richiesta.
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Si allega copia di documento d'identità in corso di validità
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