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Richiesta copia cartella clinica

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Indicare il nome della struttura sanitaria alla quale si ci rivolge per richiedere copia della documentazione medica.

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Al Dirigente Sanitario

________

________


Richiesta di rilascio di copia documentazione sanitaria


il sottoscritto ________

luogo di nascita: ________

data di nascita: ________

residenza:

________

Codice Fiscale: ________

________

in qualità di titolare del trattamento sanitario

ricoverato dal ________ al ________ presso il reparto di ________.


chiede


che venga rilasciata la documentazione medica per i seguenti motivi:

________

Le copie saranno consegnate a mano al richiedente.

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui cff'cff. 18 baf E. Eda. 133/0888, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici al fine dell'evasione della presente richiesta.


________, ________


________


Si allega copia di documento d'identità in corso di validità

Vedi il documento
in corso di creazione

Al Dirigente Sanitario

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Richiesta di rilascio di copia documentazione sanitaria


il sottoscritto ________

luogo di nascita: ________

data di nascita: ________

residenza:

________

Codice Fiscale: ________

________

in qualità di titolare del trattamento sanitario

ricoverato dal ________ al ________ presso il reparto di ________.


chiede


che venga rilasciata la documentazione medica per i seguenti motivi:

________

Le copie saranno consegnate a mano al richiedente.

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui cff'cff. 18 baf E. Eda. 133/0888, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici al fine dell'evasione della presente richiesta.


________, ________


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Si allega copia di documento d'identità in corso di validità