保有個人情報開示・削除等請求書(行政機関等)

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「個人情報を取扱う行政機関等」とは、個人情報を取扱う国の行政機関や独立行政法人等を指します。 「個人情報を取扱う民間事業者」とは、個人情報を取扱う会社や個人事業主等の民間事業者を指します。

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保有個人情報開示請求書

交付日:_______________________

________ 殿

私(下記の請求者)は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)(「個人情報保護法」)77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。


1 請求者

氏名:________

生年月日:________

現住所:________

電話番号:________

請求者の本人確認書類:運転免許証

保有個人情報の本人との関係:請求者は、保有個人情報の本人です。


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3 請求内容

下記情報を開示してください。

________

開示方法は下記のとおりとしてください。

事務所における写し(紙媒体へプリントアウトしたもの)の交付(実施希望日:________


(署名又は記名押印)



________________________________

________

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保有個人情報開示請求書

交付日:_______________________

________ 殿

私(下記の請求者)は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)(「個人情報保護法」)77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。


1 請求者

氏名:________

生年月日:________

現住所:________

電話番号:________

請求者の本人確認書類:運転免許証

保有個人情報の本人との関係:請求者は、保有個人情報の本人です。


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3 請求内容

下記情報を開示してください。

________

開示方法は下記のとおりとしてください。

事務所における写し(紙媒体へプリントアウトしたもの)の交付(実施希望日:________


(署名又は記名押印)



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