Procuration

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Indiquez si la procuration est donnée à un tiers pour qu'il puisse signer des documents à la place du mandant ou alors pour un autre type d'action, par exemple aller chercher un chéquier à la poste ou voter.



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Objet
 : Procuration

Je, soussigné(e) ________, né(e) le ________ à ________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : ________, né(e) le ________ à ________, et demeurant à l'adresse ci-après :

________

afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants :

________

Cette procuration est confiée à ________ pour la durée limitée suivante : ________.

Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention "Pour ________ et par procuration".

82 2'222522 5 25852 822258252 22522 8828252822 52225222 5 82222 25285552822. Je conserve ma responsabilité pour les documents signés par le mandataire en vertu de la présente procuration.

Fait à......................................................., le..... /..... /...................., en 2 (deux) exemplaires originaux,


SIGNATURE DU MANDANT





.......................................................................

________

SIGNATURE DU MANDATAIRE





.......................................................................

________

Pièces jointes :

  • Pièce d'identité de ________, le mandant ;
  • Pièce d'identité de ________, le mandataire.
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Objet
 : Procuration

Je, soussigné(e) ________, né(e) le ________ à ________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : ________, né(e) le ________ à ________, et demeurant à l'adresse ci-après :

________

afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants :

________

Cette procuration est confiée à ________ pour la durée limitée suivante : ________.

Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention "Pour ________ et par procuration".

82 2'222522 5 25852 822258252 22522 8828252822 52225222 5 82222 25285552822. Je conserve ma responsabilité pour les documents signés par le mandataire en vertu de la présente procuration.

Fait à......................................................., le..... /..... /...................., en 2 (deux) exemplaires originaux,


SIGNATURE DU MANDANT





.......................................................................

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SIGNATURE DU MANDATAIRE





.......................................................................

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Pièces jointes :

  • Pièce d'identité de ________, le mandant ;
  • Pièce d'identité de ________, le mandataire.