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Procuration

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Objet
 : Procuration

Je, soussigné(e) ________, né(e) le ________ à ________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : ________, né(e) le ________ à ________, et demeurant à l'adresse ci-après : ________, afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants :

________

Cette procuration est confiée à ________ pour la durée limitée suivante : ________.

Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention "Pour ________ 22 255 25285552822".

Je m'engage à faire connaître toute limitation apportée à cette procuration, et conserve ma responsabilité pour les documents signés par le mandataire.

Fait à.......................................................,..... /..... /...................., en 2 (deux) exemplaires originaux,


SIGNATURE DU MANDANT





.......................................................................

________

SIGNATURE DU MANDATAIRE





.......................................................................

________

Pièces jointes :

  • Pièce d'identité de ________, le mandant ;
  • Pièce d'identité de ________, le mandataire.
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Objet
 : Procuration

Je, soussigné(e) ________, né(e) le ________ à ________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : ________, né(e) le ________ à ________, et demeurant à l'adresse ci-après : ________, afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants :

________

Cette procuration est confiée à ________ pour la durée limitée suivante : ________.

Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention "Pour ________ 22 255 25285552822".

Je m'engage à faire connaître toute limitation apportée à cette procuration, et conserve ma responsabilité pour les documents signés par le mandataire.

Fait à.......................................................,..... /..... /...................., en 2 (deux) exemplaires originaux,


SIGNATURE DU MANDANT





.......................................................................

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SIGNATURE DU MANDATAIRE





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Pièces jointes :

  • Pièce d'identité de ________, le mandant ;
  • Pièce d'identité de ________, le mandataire.