Derecho de petición EPS e IPS

Mediante un derecho de petición una persona puede solicitar a una EPS (Entidad Promotora de Salud) o IPS (Institución Prestadora de Salud) que autorice o realice la entrega de un medicamento, insumo, tratamiento o procedimiento médico. También se puede diligenciar para solicitar a una IPS (hospitales, clínicas, centros médicos, etc) que realicen un procedimiento médico, o entrega de un medicamento o insumo que la EPS ha autorizado para que sea llevado a cabo en esa institución.

No es lo mismo que una acción de tutela

Un derecho de petición es una solicitud que se realiza a la EPS o IPS y que ésta es libre de aceptar o negar. Una tutela es una solicitud que se realiza ante un juez para que éste de una orden a la EPS o IPS las cuales no pueden negar su cumplimiento. El paciente puede instaurar una acción de tutela en los siguientes casos:

• Cuando ya realizó la solicitud ante la EPS o IPS y fue negada o no la han respondido dentro del plazo que tienen para ello.
• Cuando la solicitud se debe atender de manera urgente para evitar algún daño irreparable al paciente.

A quién debe ir dirigida la petición: EPS o IPS

En el sistema de salud colombiano hay dos tipos principales de entidades: las EPS (Entidades Promotoras de Salud) y las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud). Las primeras se encargan de los trámites administrativos y de generar convenios con hospitales, clínicas, centros médicos, consultorios, y profesionales de la salud para que sus afiliados accedan a esos servicios médicos. Las IPS son estas últimas instituciones en las cuales las personas reciben los servicios médicos.

Cuando un médico ordena la prestación de algún servicio ésta orden debe ser autorizada por la EPS, la cual le indica al afiliado la entidad en la cual se le prestará el servicio. Si el afiliado cuenta con una orden o fórmula médica pero la EPS no ha autorizado el servicio, la petición debe ir dirigida a la EPS. Si la EPS ya autorizó el servicio en alguna de las IPS con las que tiene convenio y es ésta última la que ha demorado o impedido la realización del procedimiento o entrega del medicamento, la petición debe ir dirigida a la IPS.

Cómo saber si un medicamento hace parte del PBS - Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS)

El POS, esto es, una lista de los servicios que las EPS estaban obligadas a prestar a sus afiliados no existe desde el 2016. Actualmente ha sido reemplazado por el PBS o Plan de Beneficios en Salud, que es una lista de los servicios que las EPS deben prestar a sus afiliados con sus propios recursos. Una forma sencilla de verificar si un medicamento, procedimiento, tratamiento o servicio hace parte del PBS o no es la herramienta pospopuli del Ministerio de Salud. Allí se puede buscar por el nombre del medicamento, procedimiento, tratamiento o servicio y los resultados pueden ser tres:

• Financiado con recursos de la Unidad de Pago por Capitación: significa que hace parte del PBS (esto es lo que se conocía como estar incluido en el "POS"). En este caso la EPS debe autorizar y prestar el servicio (medicamento, procedimiento, tratamiento, etc) al afiliado.
• MIPRES: significa que el servicio (medicamento, procedimiento, tratamiento, etc) no hace parte del PBS, sin embargo la EPS debe garantizarlo al afiliado sin necesidad de autorización. En este caso el médico debe emitir una orden médica a través de la aplicación MIPRES, la cual se puede reconocer fácilmente porque tiene el logo del Ministerio de Salud (MinSalud) en la parte superior izquierda y un número de prescripción en la parte superior derecha. Si su médico le ha hecho entrega de una orden MIPRES, la EPS debe prestarle el servicio médico sin que se deba tramitar autorización para ello, simplemente debe indicarle la institución en la que se le prestará el servicio (medicamento, tratamiento, procedimiento, etc).
• Exclusión: significa que el servicio médico (medicamento, tratamiento, procedimiento, etc) no puede ser financiado con recursos públicos de la salud y en principio la EPS no está en obligación suministrarlo. Sin embargo la Corte Constitucional ha establecido circunstancias especiales en las cuales estos servicios excluidos deben ser proporcionados a los pacientes.

Plazo de la EPS o IPS para responder el derecho de petición

De conformidad con la normatividad vigente, las EPS cuentan con un plazo máximo de 5 días para dar trámite a las autorizaciones de servicios desde su fecha de solicitud (Decreto Ley 019 de 2012, artículo 125) y 15 días hábiles para responder a los derechos de petición según la Ley 1437 de 2011, artículo 13. Sin embargo, por la emergencia sanitaria a causa del COVID-19 el plazo para responder a las peticiones se amplió a 30 días hábiles (Decreto 491 del 2020, artículo 5). Una vez se supere la mencionada emergencia los plazos volverán a ser los señalados por la Ley 1437 de 2011.

Plazo de las EPS para suministrar servicios médicos (medicamentos, tratamientos, procedimientos, etc) formulados a través de MIPRES

De conformidad con el Decreto 1885 de 2018 por el cual se establecen los procedimientos para el suministro de tecnologías y servicios MIPRES, artículo 33, las EPS cuentan con entre 24 horas y cinco (5) días hábiles para garantizar el suministro o prestación del servicio o tecnología, según la complejidad y urgencia de la misma.

Cómo usar este documento

Para diligencia este documento se debe proporcionar la siguiente información:

• La autoridad o entidad a la que se dirige: en este caso al EPS o IPS según corresponda.
• Identidad y dirección de la persona que realiza la petición: puede ser el paciente directamente o su representante si el paciente no lo puede hacer por sí mismo.
• Objeto de la petición: es decir, lo que se solicita.
• Pruebas que se incluirán en la petición: el documento permite al usuario indicar las pruebas que anexará a la petición.

Adicionalmente a estos elementos el usuario debe tener a la mano:

• La fórmula médica u orden médica: en caso de que se solicite su autorización ante la EPS.
• La autorización del servicio o tecnología emitida por la EPS: en caso de que se solicite su realización o suministro a la IPS (hospital, clínica, centro médico, etc).

Y en caso de que la petición sea sobre la autorización de un servicio o tecnología (medicamento, tratamiento, insumo, procedimiento, etc) que haga parte de las exclusiones del PBS (exclusiones no financiadas con recursos públicos de la salud) se deberá proporcionar información acerca de la necesidad del servicio o tecnología. Particularmente se preguntarán por los 4 requisitos establecidos por la Corte Constitucional para la entrega de servicios o tecnologías excluidos:

• Que el servicio sea necesario para la vida o dignidad del paciente.
• Que haya sido recetado o prescrito por un médico adscrito a la EPS.
• Que no pueda ser sustituido por un medicamento incluido en el PBS.
• Que el usuario no pueda pagarlo por sí mismo.

Una vez diligenciado el documento éste se debe imprimir y firmar. El derecho de petición no requiere autenticación en notaría. La presentación se puede hacer en físico llevando dos copias, una para la entidad y otra para que sea sellada con el "recibido" y así tener constancia de su radicación. Si la entidad dispone de medios electrónicos para la radicación de derechos de petición (correo electrónico), también se puede hacer por allí.

Legislación aplicable

Ley 1437 de 2011 artículos 13 a 33 y Ley 1755 de 2015 — Regulan el derecho fundamental de petición.

Decreto Ley 019 de 2012 — Suprime trámites innecesarios.

Resolución 1885 de 2018 del Ministerio de Salud — Regula los procedimientos de acceso y suministro los servicios y tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC (MIPRES).

Resolución 1604 de 2013 del Ministerio de Salud — Regula el acceso a medicamentos en un término máximo de 48 horas si el paciente no los pudo recibir completos al momento de la dispensación.

Decreto 491 del 2020 — Amplía el plazo para que las entidades den respuesta a los derechos de petición.

Jurisprudencia aplicable

T-234 de 2013 — Señala que las EPS no pueden negar o demorar el suministros de tecnologías o servicios por problemas administrativos.

T-673 de 2017 — Establece que una entidad prestadora de servicios de salud no puede retrasar la prestación de estos servicios por barreras administrativas que ella misma genere.

T-336 de 2018 — Establece los requisitos para el acceso a servicios o tecnologías excluídas del pago con servicios públicos de la salud.

T-239 de 2019 — Los problemas técnicos o administrativos con el sistema MIPRES no pueden ser excusa para la demorar o negar el suministro de servicios o tecnologías no financiadas con recursos de la UPC.

Cómo modificar el modelo

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