Wniosek o możliwość pracy zdalnej Wypełnij wzór

Jak to działa?

1. Wybierz ten wzór

Zacznij, klikając opcję „Wypełnij wzór”

1 / Wybierz ten wzór

2. Wypełnij dokument

Odpowiedz na kilka pytań, a standardowy dokument utworzy się w tym czasie w sposób automatyczny.

2 / Wypełnij dokument

3. Zapisz - Drukuj

Dokument jest gotowy! Otrzymujesz go w formacie Word i PDF. Masz możliwość jego edycji.

3 / Zapisz - Drukuj

Wniosek o możliwość pracy zdalnej

Ostatnia wersja Ostatnia wersja 05.04.2024
Formaty FormatyWord i PDF
Ilość stron Ilość stron2-3 strony
Wypełnij wzór

Ostatnia wersjaOstatnia wersja: 05.04.2024

FormatyDostępne formaty: Word i PDF

Ilość stronRozmiar: 2-3 strony

Wypełnij wzór

Wniosek o możliwość wykonywania pracy zdalnej to prośba pracownika, skierowana do pracodawcy, o umożliwienie mu wykonywania pracy z domu lub innego miejsca (pracy zdalnej). Wykonywanie pracy zdalnej wymaga uzgodnienia między pracownikiem i pracodawcą, które może nastąpić przy zawieraniu umowy o pracę (umowa o pracę zdalną) albo w trakcie zatrudnienia, gdy strony łączy zwykła umowa o pracę, w tym w trakcie umowy o pracę na okres próbny. Niniejszy wniosek dotyczy tej drugiej ewentualności. Praca zdalna może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu, wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, np. pod adresem zamieszkania pracownika. Praca realizowana z domu będzie przebiegała z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość lub w inny sposób.

Czy wiesz, że...

Możliwość wykonywania w sposób regularny pracy zdalnej weszła w życie 7 kwietnia 2023 r. i zastąpiła dotychczasową telepracę, jak też przepisy dotyczące wykonywanie pracy zdalnej w trakcie pandemii COVID-19.


Pracodawca umożliwia również pracownikowi wykonującemu pracę zdalną przebywanie na terenie zakładu pracy, kontaktowanie się z innymi pracownikami oraz korzystanie z pomieszczeń i urządzeń pracodawcy, zakładowych obiektów socjalnych i prowadzonej działalności socjalnej, na zasadach przyjętych dla ogółu pracowników. Wykonywanie pracy zdalnej jest dopuszczalne także w przypadku, gdy u pracodawcy nie zostało zawarte porozumienie dotyczące pracy zdalnej, albo nie został wydany regulamin pracy zdalnej. W takiej sytuacji pracodawca określa zasady wykonywania pracy zdalnej odpowiednio w poleceniu wykonywania pracy zdalnej, albo w porozumieniu zawartym z pracownikiem.

Praca zdalna nie obejmuje prac szczególnie niebezpiecznych; prac w wyniku których następuje przekroczenie dopuszczalnych norm czynników fizycznych określonych dla pomieszczeń mieszkalnych; prac z czynnikami chemicznymi, stwarzającymi zagrożenie, o których mowa w przepisach w sprawie BHP, związanej z występowaniem czynników chemicznych w miejscu pracy; prac związanych ze stosowaniem lub wydzielaniem się szkodliwych czynników biologicznych, substancji radioaktywnych oraz innych substancji lub mieszanin wydzielających uciążliwe zapachy oraz prac, powodujących intensywne brudzenie.

Każda ze stron może wystąpić z wnioskiem o zaprzestanie wykonywania pracy zdalnej.

Obowiązki pracodawcy w związku z pracą zdalną:

Pracodawca w związku z pracą zdalną jest obowiązany do:

  • zapewnienia materiałów i narzędzi pracy, niezbędnych do wykonywania pracy zdalnej;
  • zapewnienia instalacji, serwisu, konserwacji narzędzi pracy lub pokrycia niezbędnych kosztów z tym związanych;
  • pokrycia kosztów energii elektrycznej oraz usług telekomunikacyjnych, niezbędnych do wykonywania pracy zdalnej;
  • pokrycia innych kosztów, związanych z wykonywaniem pracy zdalnej, jeżeli zwrot takich kosztów został określony w dokumentach, związanych z pracą zdalną;
  • zapewnienia szkolenia i pomocy technicznej, niezbędnych do wykonywania pracy zdalnej;
  • określenia procedury ochrony danych osobowych oraz przeprowadzenia, w miarę potrzeby, instruktażu i szkolenia w tym zakresie.

Jeżeli pracodawca nie zapewni odpowiednich materiałów i narzędzi, wówczas może wypłacać ryczałt lub ekwiwalent. Zapewnienie przez pracodawcę materiałów i narzędzi pracy, pokrycie kosztów, związanych z wykonywaniem pracy zdalnej przez pracownika, wypłata ekwiwalentu pieniężnego lub ryczałtu nie stanowią przychodu, czyli są wyłączone z opodatkowania, a dodatkowo nie są oskładkowane.

Wykonywanie pracy zdalnej, w miejscu wskazanym przez pracownika może podlegać kontroli przez pracodawcę w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych.

Czy wiesz, że...

Pojęcie „praca zdalna" nie jest pojęciem równoznacznym z pojęciem telepracy. Praca zdalna polega na wykonywaniu pracy poza miejscem jej stałego wykonywania na polecenie pracodawcy. Praca zdalna nie zawsze musi być wykonywana przy użyciu środków komunikacji elektronicznej. Telepraca to wykonywanie pracy regularnie, poza zakładem pracy, z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej.

W wyniku uchylenia telepracy przez postanowienia o pracy zdalnej, pracodawcy, którzy zatrudniali pracowników na podstawie telepracy mieli czas do 7 października 2023 r., aby zakończyć wykonywanie przez nich pracy w trybie telepracy.


Jak korzystać z dokumentu?

Wniosek pracownika może być złożony w postaci papierowej lub elektronicznej. Jest to wyjątek od zasady ogólnej, zgodnie z którą zmiana warunków umowy o pracę wymaga formy pisemnej.

Zachowanie formy papierowej lub elektronicznej, oznacza w praktyce, że wniosek może być sporządzony na piśmie i przekazany osobiście lub wysłany pocztą tradycyjną, za pomocą e-maila z podpisem elektronicznym, bez podpisu elektronicznego, za pomocą sms, za pomocą wewnętrznego komunikatora pracowniczego, innej aplikacji, jaką posługują się pracownicy z pracodawcą itd. W celu zachowania postaci papierowej, należy wydrukować dokument. Obie strony powinny złożyć swoje odręczne podpisy pod wnioskiem. W celu zachowania postaci elektronicznej, wystarczy wysłać przygotowany dokument w formie elektronicznej osobie, odpowiedzialnej za sprawy pracownicze w firmie.

Zaleca się zachowanie kopii wniosku w swojej domowej dokumentacji.

Wniosek powinien zawierać:

  • datę i miejsce sporządzenia wniosku;
  • imię i nazwisko pracownika i dane kontaktowe;
  • nazwę pracodawcy;
  • datę rozpoczęcia wykonywania pracy zdalnej;
  • wskazanie adresu, pod którym świadczona będzie praca zdalna;
  • oświadczenie pracownika o spełnieniu wymogów BHP na stanowisku pracy w miejscu świadczenia pracy zdalnej.


Pracownik może umotywować wniosek. Pracodawca może uwzględnić wniosek lub nie uwzględnić wniosku, chyba że pracownik znajduje się w jednej z obowiązkowych sytuacji, w których pracodawca powinien taki wniosek zaakceptować. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek Pracownika w następujących sytuacjach:

  • pracownica jest w ciąży;
  • pracownik jest rodzicem, wychowującym dziecko do ukończenie przez nie 4. roku życia;
  • pracownik jest rodzicem dziecka, posiadającego zaświadczenie o ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniu albo nieuleczalnej chorobie zagrażającej życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;
  • pracownik jest rodzicem dziecka, posiadającego orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności;
  • pracownik jest rodzicem dziecka posiadającego opinię o potrzebie wczesnego wspomagania jego rozwoju, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych;
  • pracownik jest rodzicem, sprawującym opiekę nad innym członkiem rodziny lub osobą, pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym, posiadających orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.

We wskazanych powyżej sytuacjach pracodawca może odmówić uwzględnienia wniosku tylko w przypadku, gdy taki rodzaj pracy nie może być realizowany ze względu na organizację lub rodzaj pracy wykonywanej przez pracownika. Co więcej, pracodawca musi wskazać przyczyny odmowy na piśmie, w terminie 7 dni roboczych od złożenia wniosku przez pracownika.

Podstawa prawna:

Możliwość wnioskowania o umożliwienie pracownikowi wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej wynika z art. 67[19] § 2 Kodeksu Pracy.


Jak edytować wzór:

Wypełnij formularz. Dokument jest redagowany na Twoich oczach w miarę podawania odpowiedzi.

Po zakończeniu, otrzymujesz go w formacie Word i PDF. Możesz go edytować i wykorzystać ponownie.

Wypełnij wzór